Naar aanleiding van een vraag uit het veld is door Jos Barendregt, voorzitter sectie Nefrologische Bedrijfsvoering van de NFN, bij de NIV uitleg gevraagd naar de vergoedingsregels voor dure geneesmiddelen.
mr. M.I.W. (Marjolijn) Verstegen, beleidsadviseur, NIV, heeft de volgende uitleg gegeven:
De volgende beoordelingscriteria zijn van toepassing bij het aanvragen van een add-on:
- Beoordelingscriterium 1: het geneesmiddel is een relatief duur geneesmiddel.
Het geneesmiddel is duur in vergelijking met andere geneesmiddelen. Een absoluut getal hiervoor is lastig te bepalen, omdat ook de verhouding tussen geneesmiddelenkosten en totale kosten van het DBC-zorgproduct (inclusief geneesmiddelen) van invloed is. De adviescommissie hanteert daarom de grens van gemiddelde geneesmiddelenkosten per patiënt per jaar van tenminste € 1.000.-
- Beoordelingscriterium 2: variatie in dosering.
Er is sprake van verschillen in dosering bij behandeling van patiënten met eenzelfde aandoening.
- Beoordelingscriterium 3: gebruikers en niet gebruikers.
Het gaat om geneesmiddelen waarvan bij één of meerdere bijbehorende DBC-zorgproducten een deel van de patiënten het geneesmiddel niet krijgt toegediend.
De adviescommissie zal aparte bekostiging (add-on prestatie) adviseren indien sprake is van gemiddelde geneesmiddelenkosten per patiënt per jaar van tenminste €1.000,- en er daarnaast sprake zal zijn van variatie in dosering en/of een geneesmiddel waarvan bij één of meerdere bijbehorende DBC-zorgproducten een deel van de patiënten het geneesmiddel niet krijgt toegediend. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de adviescommissie zich het recht voorbehoud om gemotiveerd af te wijken van het hiervoor gaande.
Er is een specifieke situatie waarin een geneesmiddel dat niet voldoet aan de beoordelingscriteria 1-3 toch in aanmerking kan komen voor add-on bekostiging. Deze situatie staat beschreven in beoordelingscriterium 4.
- Beoordelingscriterium 4: concurrerend geneesmiddel is add-on.
Een geneesmiddel dat niet voldoet aan de beoordelingscriteria 1-3, kan toch in aanmerking komen voor add-on bekostiging, indien het voor één of meer indicaties therapeutisch vergelijkbaar is met een ander add-on geneesmiddel (er sprake is van onderling concurrerende geneesmiddelen).
Bij de beoordeling of een geneesmiddel dat niet voldoet aan beoordelingscriteria 1-3 in aanmerking komt voor een add-on prestatie op grond van beoordelingscriterium 4, spelen de volgende uitgangspunten mee:
- Indien een nieuw geregistreerd geneesmiddel niet voldoet aan beoordelingscriterium 1-3, maar wel aan beoordelingscriterium 4 dan kan dit middel in aanmerking komen voor add-on bekostiging. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat indien het concurrerende middel dat reeds op de add-on lijst staat ook niet voldoet aan beoordelingscriteria 1-3 van de adviescommissie, de add-on bekostiging in dat geval slechts van zeer tijdelijke aard zal zijn. In dat geval zal de adviescommissie besluiten de NZa te adviseren beide middelen tegelijkertijd van de add-on lijst te verwijderen. De termijn die hiervoor geldt, is beschreven in de NZa beleidsregel BR/CU-2125.
- Voor de combinatie van een stofnaam en indicatie die langer dan een jaar geregistreerd is (hierna: bestaand geneesmiddel) op het moment dat er een add-on aanvraag wordt ingediend, zal de adviescommissie de beoordeling als volgt uitvoeren.
Indien bestaand geneesmiddel niet voldoet aan criterium 1-3, echter wel aan beoordelingscriterium 4, dan kan de adviescommissie adviseren voor dit geneesmiddel een add-on prestatie vast te stellen. Daar bij een bestaand geneesmiddel er minimaal een jaar overheen zal gaan alvorens de add-on bekostiging in werking zal treden, hanteert de adviescommissie de volgende uitgangspunten bij haar advies:
– Bestaand geneesmiddel voldoet aan beoordelingscriterium 4, en concurrerend geneesmiddel voldoet aan beoordelingscriterium 1-3 -> adviescommissie zal positief adviseren ten aanzien van opname bestaand geneesmiddel in add-on lijst.
– Bestaand geneesmiddel voldoet aan beoordelingscriterium 4, en concurrerend geneesmiddel voldoet niet aan beoordelingscriterium 1-3 -> adviescommissie zal negatief adviseren ten aanzien van opname bestaand geneesmiddel in add-on lijst en adviescommissie zal daarnaast adviseren concurrerend geneesmiddel te verwijderen van add-on lijst.
Noot 1
Indien een geneesmiddel wordt ingezet bij meerdere DBC-zorgproducten, is het voldoende grond voor de adviescommissie een add-on prestatie te adviseren, als bij één DBC-zorgproduct op basis van de bovenstaande criteria add-on bekostiging is aangewezen.
Mocht aan de criteria worden voldaan, dan kan minstens één zorgaanbieder samen met minstens één zorgverzekeraar kunnen, al dan niet door tussenkomst van de brancheorganisatie, een wijzigingsverzoek bij de NZa in te dienen.
Hierbij de link met alle informatie en de wijzigingsformulieren:
http://www.nza.nl/zorgonderwerpen/zorgonderwerpen/ziekenhuiszorg/nieuws/Wijzigingen-dure-geneesmiddelen-(add-ons)-per-2015/
Het is voor de sectie Nefrologische Bedrijfsvoering van de NFN belangrijk om te vernemen van problemen/successen bij het aanvragen van vergoeding van een add-on. Uw opmerkingen en/of vragen verneemt de sectie graag door middel van een e-mail naar: j.barendregt@gelre.nl