Op 21 september is in Doorn het Baxter symposium Dialysis Initiatives gehouden. Marc Hemmelder heeft daar namens Nefrovisie een presentatie over indicatoren voor de nefrologie gehouden.
De indicatoren die nu gebruikt worden zijn:
- Vijf kwaliteitsindicatoren voor chronische nierschade die jaarlijks verplicht door zorginstellingen aangeleverd worden. Nefrovisie maakt jaarlijks een analyse van deze gegevens en publiceert ze op de website.
- Tien klinische variabelen die verplicht aan Renine worden aangeleverd en verwerkt kunnen worden tot indicator. Deze worden bij de kwaliteitsvisitatie van dialysecentra gebruikt.
Daarnaast heeft ICHOM (zie artikel elders in deze nieuwsbrief) recent een set te meten uitkomsten vastgesteld voor de gehele zorgketen van de nierziekten, te weten nierinsufficiëntie stadium 3 t/m 5, dialyse en niertransplantatie. Tevens heeft ICHOM een set variabelen vastgesteld om tot een optimale casemixcorrectie te komen.
Wat vinden nefrologen zinvol?
Na de presentatie was er een levendige paneldiscussie over het nut en de beperkingen van indicatoren. Hieraan namen vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging, zorgverzekeraars en professionals deel. 30 internist-nefrologen discussieerden mee. Zij zijn na het symposium door Nefrovisie uitgenodigd om aan te geven welke indicatoren en casemix-variabelen zij zinvol achten om te verzamelen en welke minder. Om de registratielast voor professionals te beperken is het de ambitie om een beperkte set kwaliteitsindicatoren vast te stellen die draagvlak heeft onder de professionals.
Tevens is de nefrologen gevraagd inhoudelijk commentaar te geven en af te wegen of indicatoren bij bejaarde patiënten met een beperkte prognose toegepast moeten worden. Hierna vindt u de uitslag van de enquête.
Respondenten
Op 1 november 2017 hadden 20 internist-nefrologen gereageerd (67% respons). In Nederland zijn 300 internist-nefrologen werkzaam. De enquête blijft nog geopend tot 1-12-2017. De respondenten zijn werkzaam in UMC’s (N=2), thuisdialyse-centra (N=4), algemene ziekenhuizen (N=13) en zelfstandig dialysecentrum (N=1). Elf van de 20 respondenten (55%) werken buiten de Randstad.
Tussentijdse resultaten op 1 november
De indicatoren die 50% of minder van de respondenten als zinvol aangaven zijn rood gekleurd. De oranje gekleurde indicatoren worden door 51-75% van de respondenten als zinvol beschouwd.
Tabel 1: Verplichte kwaliteitsindicatoren CNS
| Indicator | % respondenten dat indicator zinvol vindt |
| eGFR>15 bij start chronische dialyse | 80 |
| Binnen 6 maand na start chronische dialyse op urgentie T of NT | 90 |
| Start chronische dialyse met functionerende toegang (shunt/PD katheter) | 80 |
| Aantal preëmptieve transplantaties verwezen naar tx centrum | 80 |
Opmerkingen die bij deze indicatoren zijn gemaakt:
“Alleen indicatoren gebruiken die gevalideerd zijn om over kwaliteit te oordelen, overige laten vervallen. Gebruik alleen voor interne toetsing en niet voor extern gebruik.”
“Surprise question toevoegen: indien het antwoord nee is bij een patiënt, dan ook geen indicatoren meer verzamelen.”
“Voor items over transplantatie leeftijdgrens van 75 jaar instellen.”
“Ook starten op een centrale veneuze katheter kan bij specifieke patiënten goede kwaliteit betekenen.”
Tabel 2: Klinische Renine variabelen
| Variabele | % respondenten dat indicator zinvol vindt |
| Survival | 95 |
| Aandeel thuisdialyse (PD+THD) | 100 |
| Transplantatiegraad | 90 |
| PROMs | 80 |
| Renale anemie: Hb en ijzervoorraad | 35 |
| Dialyse efficientie: KtV | 100 |
| BMD: Ca – fosfaat – PTH | 50 |
| PD techniek falen | 90 |
| PD peritonitis | 95 |
| Toegang bij HD | 95 |
| Hepatitis B vaccinatiegraad | 70 |
Opmerkingen die bij deze variabelen zijn gemaakt:
“Voor survival analyse is casemixcorrectie zoals bij HSMR noodzakelijk.”
“Bij leeftijd > 75 jaar geen Renine indicatoren meer verzamelen.”
“Leeftijd is geen goed criterium voor al dan niet verzamelen. Kwetsbaarheid en prognose zijn dat wel.”
“Transplantatiegraad leeftijdgrens 75 jaar instellen.”
“Differentiatie oorzaak PD techniekfalen toevoegen.”
“Serum fosfaat alleen verzamelen indien leeftijd < 75 jaar; geen PTH meer verzamelen gezien nieuwe richtlijn.”
“PROMs vragenlijst te lang en respons te laag.”
Tabel 3: ICHOM uitkomst indicatorenset aanvullend op Renine
| Indicatoren | % respondenten dat indicator zinvol vindt |
| Ziekenhuisopname | 75 |
| Cardiovasculaire events | 75 |
| Vasculaire toegang survival | 90 |
| eGFR bij CKD en niertransplantatie | 65 |
| Albuminurie bij CKD en niertransplantatie | 50 |
| Bacteriëmie bij hemodialyse en niertransplantatie | 65 |
| Maligniteit bij niertransplantatie | 85 |
| Kidney allograft survival | 100 |
| Acute rejectie bij niertransplantatie | 90 |
Opmerkingen die bij de ICHOM-indicatoren zijn gemaakt:
“Transplantatie-indicatoren zoals acute rejectie, maligniteit en kidney allograft survival dienen via de NOTR geregistreerd te worden.”
“ICHOM zorgt voor enorme administratieve last en geeft ruis afhankelijk van onderliggend nierlijden. Wel uitvoeren indien er een mogelijkheid voor big data mining aanwezig is.”
“Alle ICHOM-data zijn prima om te verzamelen, maar geen indicator.”
“De ICHOM-variabelen heb ik niet gescoord; ik vind ze allemaal interessant om te hebben en teruggerapporteerd te krijgen (in een benchmark), maar vind het geen kwaliteitsindicatoren.”
Tabel 4: Casemix-variabelen door ICHOM voorgesteld
| Bron | Variabele | % respondenten dat indicator zinvol vindt |
| Renine | Leeftijd | 100 |
| Geslacht | 95 | |
| Postcode | 75 | |
| Primaire nierziekte | 100 | |
| Eerdere dialysebehandeling | 95 | |
| Type vaattoegang bij hemodialyse | 95 | |
| NOTR | Eerdere transplantatie | 100 |
| Type transplantatie | 95 | |
| EPD* | Co-morbiditeit (CCI) | 85 |
| BMI | 90 | |
| Roken | 80 |
*Deze variabelen worden nu nog niet verzameld.
Opmerkingen die bij de ICHOM casemix-variabelen zijn gemaakt:
“Co-morbiditeit is te intensief, moet met de hand gedaan worden. Of gecontroleerd worden indien een ziekenhuis ICD-10-diagnoses worden genoteerd.”
“Registratielast zal te hoog worden.”
“Kun je op basis van postcode ook corrigeren voor taalachterstand of culturele achtergrond?”
Samengevat
Uit deze kleine steekproef komt naar voren dat de responderende internist-nefrologen de meeste indicatoren waardevol vinden. Dit geldt ook voor de casemix-variabelen. Slechts drie indicatoren worden door een meerderheid niet zinvol geacht. Er zijn terechte zorgen over de registratielast. Met de sectie Registratie NFN zal besproken worden of uitbreiding van de enquête wenselijk is en hoe de uitkomsten van de enquête meegenomen kunnen worden in de set indicatoren die in de nefrologie worden toegepast.
Vragen of reageren? Mail naar info@nefrovisie.nl